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金春林是上海市卫生和健康发展研究中心主任，同时也是一位高血压慢病患者。上周末在复旦大学举行的一场会议上，金春林向在场听众谈及，自己原来用习惯了的一种高血压药，“现在自费都买不到了”。
仅数日后，11月28日，北京的国家医保谈判准入药品名单发布会上，国家医保局医药服务管理司司长熊先军介绍，“在慢性病方面，我们也成功地准备了一些新药品。”
以高血压药为例，本次医保药品准入，跨国药企杨森的全可利（波生坦片）、傲朴舒（马昔腾坦片）和拜耳的安吉奥（利奥西呱片）等榜上有名。
糖尿病患者须终身服药，在上海交通大学医学院附属瑞金医院的内分泌专家宁光院士看来，患者的支付能力成为制约糖尿病创新型药的重要瓶颈。目前中国糖尿病患者最常用的阿卡波糖，需要随同第一口饭嚼服，给服用者带来很大限制。
于是，2019年谈判名单里面多了新糖尿病药产品，例如阿卡波糖咀嚼片，以及跨国药企阿斯利康的安达唐（即被谈判代表进行“4分钱”灵魂砍价的产品）。宁光院士说，糖尿病患者又多了选择。
更低的价格，更多的选择。从一年前的国家医保局主导的“4+7”城市药品集中采购试点开始，试点城市的用药环境、药品获取渠道，尤其是所涉药品的价格，发生了巨大变化。然而，更大的变化还在后面。
举国之力腾笼换鸟
2019年9月初，带量采购全国扩围，影响面覆盖越来越多的企业及产品。而医保准入药品谈判现场的“4分钱”视频，被网友称之为“灵魂砍价”更在近日上了热搜。
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以上视频是阿斯利康的的产品安达唐（达格列净片）谈判现场，当企业代表表示，“已经比韩国的价格还低”时，谈判代表胸有成竹地反问：韩国才多少人口，中国有多少人口，“是整个国家在和你们谈判！”
11月28日公布结果的新一轮医保准入谈判，共涉及 150 个品种，参与企业 70 多家，最终119个药品通过谈判作为新增谈判品种进入医保。而在2017年谈判准入的药品种中，有31个需要再次谈判确定能否续约。
早些时候，国家卫生健康委主导的国家基本药物制度，被国家卫健委体改司改革指导处副处长周小园认为，“是我们这轮改革推进的一项制度创新”。虽然世界卫生组织在很早的时候就有基本药物制度的理念和做法，但中国在充分借鉴了其他国家的做法后，希望筛选出质优价廉、方便获取、治疗作用明显、群众负担低的药品，能低价甚至免费地供应给患者、群众。
马上将要到来的12月1日，《药品管理法》、《疫苗管理法》以及新版《健康保险管理办法》等多部医疗健康相关法律法规开始实施。其中，《药品管理法》更是时隔18年的第一次全面修改。
《药品管理法》于1984年制定，2001年2月修订，除了2013年12月和2015年4月因“放管服”改革对个别条款修改外，没有进行大的修改。自修正草案起，《药品管理法》历经三次审议，历时1年。
这是一场多方合力的腾笼换鸟。这些变化已经、还将持续影响医药行业内外所有人，并最终作用于患者。而新版的《药品管理法》和《疫苗管理法》，更把最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责都体现在了法律里，以守住药品和疫苗安全的底线，维护好人民群众的生命健康。
“为了解决看病贵问题，国家打出了一套组合拳，一定要把药价降下来，并且保障药品的质量和供应。”一位医保药品准入谈判代表对健康界说。
在关乎公众用药的平价和安全之外，产业创新也是《药品管理法》的重头戏，政策更显示了明确的鼓励方向，重点支持以临床价值为导向，对人体疾病具有明确疗效的药物创新，鼓励具有新的治疗机理，治疗严重危及生命的疾病、罕见病的新药和儿童用药的研制。默克中国医药健康副总裁崔玄认为，“腾笼换鸟不单纯是费用调整的概念，其实是资源匹配的概念。”
诸多措施合力降低药价，“腾出的空间能用来调整医疗服务价格，转换成医务人员薪酬激励分配，调动医疗机构、医务人员的积极性。就是说，它有个突破口，但最终目的和落脚点，还是放在三医联动上。”周小园认为。
把患者价值放在首位
作为医疗行业的资深从业者，崔玄深有感触，“医药行业的同仁我想都经历过，曾经的8年不调医保目录。”
而在近两三年，尤其是国家医保局成立以后，中国医药行业的市场准入环境发生了翻天覆地的变化。创新药的医保准入不仅时间可预期，准入周期也大大缩短，各方面速度都在加快。“例如出现药品在2018年审批，当年就同时准入，这在过去不可想象的”崔玄说。
“单一的支付方或是国家医保局承担了所有纳税人或是参保人群的谈判能力，承担了战略购买者的角色，就是确定国家所有的参保人群使用你的药品，你的价格能不能体现我给你的定价和价值。”崔玄表示，未来无论是原研药品还是仿制药品，都会寻求统一的医保支付价。因为战略购买者认为，这类药品就值这个价格，因为这是你给患者的价值。“这点我们是共同认可的，也是国际上的主流。”
这也意味着：药企必须把“给患者的价值”放在战略首位。以患者为中心不仅仅是医疗服务体系的事，整个医药产业也必须要意识到医药产业本身也是健康行业的一环，整个产业链也必须以患者为中心，才能契合战略购买者主导的控费时代。
除了药品创新，《药品管理法》也对解决常用药、急用药短缺问题作出规定。《药品管理法》专章规定进行药品储备和供应，除了在临床急需用药优先审评审批，还规定了药品储备制度，建立药品供求的监测体系，完善短缺药品管理，明确了企业药品生产保障供应的主体责任，以加强药品保障。
值得关注的是，12月1日同一天实施的还有新版《健康保险管理办法》。赛诺菲商业保险战略合作负责人徐依文认为，医药产业处在健康行业偏末端，而在健康险领域中间，医药本身赔付占到风险赔付的60%~70%的比例关系。因此，做好健康险就绕不开如何很好的控制好药品费用。“事实上，我们和政府及很多研究性机构长期进行投入和合作，就是为了共同推进医药市场的健康发展。”
谈及新版《健康保险管理办法》的影响，徐依文表示，医药行业其实做了很多产业外围的投入，投入的目的是希望针对包括慢性病管理、罕见病的一些重点药品对象，能够起到很好的支持作用，帮助慢性病患者长期管理疾病，并且希望能够降低远期医疗风险，同时自然而然的降低远期整体医疗负担；同时也希望通过一些服务方案的植入和项目参与，能够帮助患者管理好自己的身体状况，并且寻求合适的医疗救助方案。
药企面临战略抉择
当速度提升，药品可以快速上市、准入后，国家需要通过医保给老百姓承担药费，那么钱从哪里来？
崔玄认为，“4+7”城市集中采购的试点以及福建、河北的扩面，甚至25省的扩围，其实是进一步通过从市场中寻求价格的机制，来省出一部分费用鼓励创新。“这是我认为腾笼换鸟思路的一部分。”
从产业角度讲，医保支付标准是未来确定价值医疗很重要的基础。但除了国家医保作为战略购买者之外，还是会有原研药物品牌或是高质量产品品牌的空间。“未来无论是外资还是内资，进口还是国产，只要能带来更多的价值，就可以认为是高质量的产品。而高质量的产品，将会由患者或进一步的付费方（比如商业保险）进行采买。”崔玄认为。
未来的医疗筹资体系，将是多元的筹资体系。国家医保探寻到合理的价值，通过市场竞争的方式探寻到相应的价格作为统一支付，进行结算；而商业保险或是患者、消费者也有空间和意愿，承担溢价部分。
药企真正需要考虑的，不再是价格和数量，而是谁才是未来的付费方。药品准入路径的未来趋势是，药品进入市场以后，首先寻求是否进入医保。面向未来，药企面临的重大战略决定，是需求公共医疗保险市场，还是在自费市场当作消费品进行商业模式的探索？
当然，在药品生命周期中，有的药品是独家状态，这类药品会维持一定的高溢价。但是，一旦有仿品上市以后，就会通过竞争，寻求一个医保支付标准，进而通过医保支付标准进行最后的支付。
另一方面，药价控费在医院端或是医疗机构层面也存在。来自医疗机构，尤其是公立医院处方端的压力，也备受药企重视。有药企代表曾向健康界坦言，虽然拿到了准入条件，成功跟医保进行了合约，但处方端还会遇到很多管理上的不确定性。
对此，崔玄表示，“这个问题是需要产业界、学界和决策层多方通盘考虑的系统性问题，不只是单纯在医保、战略购买层面，而是需要在系统层面，考虑以患者为中心，最终让患者享有更好的处方或治疗。”
“对药品的管控措施，其实是环环相扣的一套组合拳，在发现问题的同时及时解决问题。”在医保准入药品谈判名单发布现场，一位专家组成员这样告诉健康界。正如带量采购试点，曾使上海市场的部分原研药出现“断供”，患者买不到习惯的药，而新版医保谈判则引入了更好的新药，并把价格砍到了更低。
围绕着药价的是多方利益主体，但最终而且毋庸置疑合理的受益者，则是患者。面对着自上而下的改变，很多药企已经做出了战略选择，进行了战略战术的调整。正如崔玄所说，毕竟只要路选对了，中国的市场还是非常让人羡慕的。
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