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据国家卫健委统计数据，2019年我国慢病患病率已达23%，患者人数接近3亿人。另据2019年中国疾病预防控制中心发布的调查数据，我国60岁及以上老年人群中，75.8%的人至少被一种慢病困扰，且一人身患多种慢病的情况普遍存在。慢病已然成为危害国民健康的头号杀手。加强慢病管理，不断强化慢病管理的科学性、系统性、普及性，有利于个人生活品质提升，有利于家庭幸福和睦，有利于社会和谐稳定，应当引起我们重视。
一、医保慢病管理，怎一个“难”字了得？
随着我国人民生活水平的提高，人均预期寿命不断延长，慢病患者不断增加，医保慢病管理面临着许多新问题和新挑战。
首先是大医院门诊医生叫苦。据某市统计：2014年，市本级城镇职工慢病患者就医人数8.47万人，就诊次数66.36万人次，人均就诊7.83次；2015年，就医人数8.63万人，就诊次数92.17万人，人均就诊10.68次；2016年，就医人数9.77万人，就诊次数为106.61万人次，人均就诊10.91次（注：2017年—2019年未做此专项统计）。2014年—2016年慢病患者就诊人次增长60.65%，人均就诊次数增加3.08次。无论是就医人数，还是就诊人次，均远高于全社会门诊就医人次的平均增长率。由于目前的医保差异化支付政策激励不足，慢病患者更偏好到高等级医院看病就医。下面的数据也从一个侧面说明了这个问题，据统计，2016年，该市本级高血压病和糖尿病患者在三级医院发生的慢病医疗费用占比高达94%以上。由于其他医保门诊病人同样有到大医院看病就医的选择偏好，两者所形成的叠加效应，让大医院门诊医生叫苦不迭，疲惫不堪。
其次是患者就医体验不爽。按照目前的慢病管理规定，患者要定期或不定期到慢病定点医院进行就诊后方能照方取药，由于慢病患者多数是年老体弱人员，且从家中到定点医院多数有一定距离，来回一趟让许多老年慢病患者深感不易，而大医院普遍存在的“侯诊时间长而就诊时间短”的现象也让慢病患者十分窝火。据该市2016年对该市一家三甲医院就诊流程进行观察后发现，一个流程下来，患者平均在门诊停留1-2 小时，除去医生直接诊察5-10分钟，其他时间均消耗在非医疗时间上，侯诊时间占全部在院时间的90%左右，而就诊时间仅占全部时间的10%左右。由于与医生无法进行有效充分的交流，患者的沟通欲望无法得到满足，就医体验的舒适度普遍较差。
第三是医保经办压力太大。医保部门具体负责为参保群众提供医疗保障经办管理服务，其服务范围，从空间上来讲，覆盖行政区域内所有公民；从时间上来讲，覆盖一个人从生到死的生命全周期，工作性质决定了医保经办工作点多线长面广、工作量大。据不完全统计，截至2019年底，全国基本医疗保险参保人数135436万人，而从事医保经办服务的人员为100822人，人均服务对象1.34万多人，经办力量明显不足。另一方面，慢病医疗费用快速增长的势头十分明显。据上述市本级的统计数据，2014年该市城镇职工慢病医疗总费用1.93亿元；2015年2.85亿元，较上年增长47.38%；2016年3.39亿元，较上年增长18.88%。慢病医疗费用增长既快于全社会医疗卫生费用的平均增长，也快于城镇职工基本医保费用的增长。同时，慢病统筹基金支出占总统筹基金支出的比例也越来越高，2012年8.10%，2013年10.38%，2014年14.86%，2015年17.74%。
二、加强“商”“保”合作，打造医保慢病管理新格局
在医保部门人数有限、经办力量明显不足的情况下，依托外援、借助外力，通过“商”“保”合作，破解目前的医保慢病管理困局，显然是一件值得探索的事情。
首先是国家政策有规定。2017年，国务院在《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（国办发〔2017〕12号）中明确提出，“发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务”。同年，在《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知 》（国办发〔2017〕37号）再次强调，“鼓励有资质的商业保险机构……开展各类慢性病相关保险经办服务”。2020年，党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，“积极引入社会力量参与经办服务，……规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作”。
其次是医保部门有需求。实现“商”“保”合作，一方面可以有效缓解医保部门因为人员不足导致医保服务提供不充分的问题；另一方面，也可以将医保管理部门从慢病管理的具体事务中解脱出来，从而有更多时间和精力专注于更加重要的事情。更有意义的是，在目前门诊特殊慢性病准入机制不健全、退出机制未建立的情况下，资格准入把关不严、只进不出的现象普遍存在，通过商业保险公司等第三方力量来治理存在的问题，全面建立健全更为科学严格的医保慢病准入退出机制，同时将医保部门与参保对象、医疗服务机构之间的矛盾隔绝开来，这是保证工作顺利开展的一种策略。
第三是地方先行有探索。2012年，宝鸡市人社局从城镇职工医疗保险大额医疗补助资金中拿出一部分资金，采取单一来源招标方式，通过签订委托协议并合署办公的形式，委托商业保险公司按该市医疗保险政策规定经办门诊慢性病医疗服务并开展医疗服务巡查和开展流动巡查，取得了明显成效。既有效降低了行政成本，减少了财政支出，缓解了医保部门编制、人员不足，弥补了政府公共服务能力不足问题；也有效提高了医疗保险基金使用效率，减少了不合理的医疗费用支出，把好了门诊特殊慢性病资格准入关、医疗过度关和费用支出关，弥补了政府公共服务动力不足问题；同时通过信息技术的应用，改善了服务手段，提升了服务质量，保证了理赔时效，弥补了政府公共服务效率不足问题。
2017年，山西省人民政府在《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）中明确规定，各统筹地区要根据本地实际，本着积极稳妥高效的原则，逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。
三、找准问题关键点，探索医保慢病管理新模式
概括来说，医保慢病管理在目前需要解决的主要问题是：既要控制医保费用的快速增长，又要改善慢病患者的就医体验。为此，一种可能的思路是：通过药品谈判降低药价并建立医保慢病准入退出机制、分级诊疗制度，以遏制慢病医疗费用的快速增长；通过建立医保慢病服务团队以改善患者就医体验。具体来说：
（一）建立医保慢病服务团队
服务团队由基层签约家庭医生、二级以上医疗机构签约专科医师和商业健康保险机构签约健康管理师（简称：“三师”）组成。同时，根据“三师”的服务能力，建立若干个医保慢病签约服务团队，合理划分各服务团队的服务区域，对医保慢病患者实行网格化管理，确保医保慢病患者能够享受到方便、快捷、周到的诊疗、用药和健康管理服务。
“三师”职责。签约家庭医生负责医保慢病患者的首诊服务。原则上医保慢病患者首先应到本人签约家庭医生所在的基层医疗机构就诊。二级以上医疗机构签约专科医师负责为超出签约家庭医生所在基层医疗机构服务能力的医保慢病患者、病情发生变化的高危医保慢病患者提供诊疗服务，负责带教、指导签约家庭医生和健康管理师开展工作。签约健康管理师负责为医保慢病患者建立电子健康档案、提供健康咨询、开展健康评估、进行健康干预、安排就医和药品配送、指导患者正确用药、科学饮食和合理运动等健康管理服务，同时负责管理服务团队开展工作的组织、协调和联络等。
网格划分。以行政区划为基础，以医保慢病患者为单位，原则上一个社区作为一个医保慢病管理辖区，对于一些大型企事业单位，为方便管理，也可以将一个企事业单位确定为一个医保慢病管理辖区。在医保慢病管理辖区下，结合医保慢病患者的病种、年龄、分布，建立若干个医保慢病管理网格，每个管理网格由50至200位医保慢病患者组成，商业健康保险机构对划分的管理辖区和网格进行编号，绘制医保慢病患者管理网格图。
网格管理。在社区（或企事业单位）医保慢病管理辖区下，以医保慢病签约服务团队中的签约家庭医生所在社区为依据，将医保慢病签约服务团队落实到每一个医保慢病管理网格中，签约服务团队中的签约健康管理师为医保慢病网格管理员，代表医保慢病签约服务团队与医保慢病患者签约。同时，由网格管理员牵头，对网格内的医保慢病患者进行基本信息采集、变更和管理，加强与医保慢病患者的沟通与联系，及时了解分析医保慢病患者的需求，实行网格内医保慢病患者的动态管理。
就诊服务。医保慢病患者持（电子）社保（医保）卡在签约家庭医生所在的基层医疗机构就诊，免收一般诊疗费，签约家庭医师施行诊治，检查在基层医疗机构开展，开具的处方由签约家庭医生实时推送至签约健康管理师，由签约健康管理师安排药品配送。非急诊及危重医保慢病患者，原则上不得跨过基层医疗机构直接至二级以上医疗机构就诊。符合规定的医保慢病患者在二级以上医疗机构就诊，由签约专科医师施行诊治并开具处方后，由患者交由签约家庭医生或者签约健康管理师，由签约健康管理师安排药品配送。
健康管理。服务团队利用药品配送、上门随访等方式，为医保慢病患者建立电子健康档案、提供健康咨询、健康体检、开展健康评估、进行健康干预、安排就医、指导患者正确用药、科学饮食和合理运动等日常健康管理服务，实时掌握患者病情，提高患者获得感。探索利用物联网技术，实时监测医保慢病患者的血压、血糖、血氧、心律等，通过实时健康监测，及时干预医保慢病患者生活方式，防止医保慢病患者病情恶化，提高医保慢病患者生活质量。
“进”“退”机制。医保慢病准入工作由服务团队开展，同时建立医保慢病退出机制。每年由服务团队根据医保慢病患者的诊疗、用药等情况对其病情进行评估，出具病情评估报告。对病情仍达到对应病种准入标准的患者，保留其享受医保慢病待遇资格；对病情明显好转、低于对应病种准入标准的患者，取消其享受医保慢病待遇资格。
（二）建立医保慢病药品谈判机制
医保慢病患者医疗费用构成主要集中在药品费用上。据统计，上述某市城镇职工高血压、糖尿病药品费用平均占比达94.09%左右，诊疗费用平均占比5.91%左右。因此，通过建立医保慢病药品谈判机制降低药价，对于降低医保慢病医疗费用有着十分重要的作用。
谈判方式。一种是与药品流通企业进行药品打包谈判。根据医保慢病患者需求，按病种对应的用药目录与流通企业进行打包谈判，采取竞价方式确定两家最低打包价的流通企业为医保慢病患者的药品供应机构，药品配送费用由药品供应机构承担。一种是与药品生产企业进行同类药品竞争谈判。对医保慢病需求量较大、且有多家企业生产的同类药品，按药品的品种，采取与药品生产企业进行竞争谈判的方式进行，确定一至两家价格最低的生产企业为医保慢病药品供应企业。药品配送由药品生产企业通过流通企业或承办的商业健康保险公司配送，配送费用由药品生产企业承担。
价格联动。实现医保慢病药品谈判价格与省级药品集中采购最低价格动态联动，省级药品集中采购最低价格下调，医保慢病药品谈判价按照省级药品集中采购最低价格下调幅度相应下调。
医保支付。医保慢病患者用药支付价（即药品配送价格与配送服务费之和，简称“医保支付价”）最高不得高于取消药品加成后的医疗机构销售价格。医保支付价按照流通企业药品零售价格确定。药品零售价与药品谈判价格的差额部分，主要用于医保慢病患者在基层医疗机构就诊的一般诊疗费和商业健康保险机构为医保慢病患者建立电子健康档案、提供健康咨询、开展健康评估、进行健康干预、安排就医和指导患者正确用药、科学饮食和合理运动等健康管理服务。同时，根据开具医保慢病患者处方的医疗机构级别实行不同的报销比例。
（三）建立医保慢病管理信息化支撑系统
医患互动。按照医保慢病管理服务网格，建立签约家庭医生、专科医师、健康管理师与医保慢病患者的管理服务互动平台，通过手机APP、微信、微博、视频访视等手段，方便患者在线预约、在线咨询、健康管理、检查检验结果查询等，增进医患互动，密切医患联系。
药品配送。一种是根据基层签约家庭医生和签约专科医师开具的医保慢病处方，由签约健康管理师向药品流通企业发出配送药品的品种、数量、患者姓名和地址等配送信息；流通企业收到配送信息后，根据配送地址进行配送，医保慢病患者凭（电子）社保（医保）卡刷卡领药。一种是根据基层签约家庭医生和签约专科医师开具的医保慢病处方品种、数量，由商业健康保险机构进行药品的分拣、打包，标记配送患者姓名和地址，安排患者本人签约的健康管理师配送；健康管理师根据配送地址将药品配送给患者，患者凭（电子）社保（医保）卡刷卡领药。
智能服务。建立医保慢病管理信息系统，实现与基本医疗保险、定点医疗机构、药品供应机构信息系统的无缝衔接，实现医保慢病患者基本信息、处方信息、药品配送信息等数据的自动流转，实现血压血糖等健康信息实时监测和健康档案、电子病历的自动推送，实现医保慢病患者就诊、药品配送“一站式”即时结算，从而确保医保慢病患者享受到方便快捷温情暖心的医保慢病待遇和相关的健康管理服务。
（作者系江西中医药大学硕士生导师）
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